8月到12月，国家级医保监管风暴正式来袭。

一、8月，2023年飞检正式启动

     8月，备受业内关注的全国医保基金飞行检查正式拉开帷幕。

     此前发布的国家医保局联合财政部、国家卫生健康委、国家中医药局印发的《2023年医疗保障基金飞行检查工作方案》（简称《方案》），计划在2023年8月—2023年12月期间实现对全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团全覆盖检查。

     开年以来，医疗反腐的力度持续升级。作为医保监管最重要的举措之一，飞行检查自正式开展便成果卓越，且经过几年的摸索和升级后，“覆盖网”也变得越来越密。

     6月，《国家医疗保障局2022年度医保基金飞行检查情况公告》正式发布，2022全年组织了24个飞检组，完成对华中科技大学同济医学院附属同济医院的专项飞检和赴全国23个省份的年度飞检，共计抽查了48家定点医疗机构。

     从通报结果来看，被检查的48家医院无一“全身而退”，均存在重复收费、超标准收费、分解项目收费等问题。串换药品、医用耗材以及过度诊疗、过度检查等情况也极为普遍，覆盖率超过80%，且这其中不乏国/省内知名的大型三甲医院。

     与去年相比，2023年的检查对象更为具体。《方案》指出，国家医保局会同有关部门从各省范围内选择医保基金用量较大的城市（一般为地级市）作为被检城市，直辖市直接作为被检城市。

     然后由飞行检查组从被检城市医保基金支付排名靠前的定点医药机构中现场抽取2家医院和1家药店，连同市级医保经办机构共同作为被检单位。也可根据举报线索、智能监控疑点等直接确定被检单位。

     此外，本次飞检采取“省份交叉互检”模式，通过抽签方式确定参检和被检省份。飞行检查实行组长负责制，原则上每组检查人数控制在60人以内，检查时间控制在10天以内，视情况可延长检查天数。

     国家医保局在《方案》解读中提到，四年来，在有关部门的紧密配合下，飞行检查取得了积极成效，累计查出涉嫌违法违规资金达43.5亿元，对巩固打击欺诈骗保高压态势，深度净化基金运行环境起到了重要作用。

     解读表示，随着飞行检查工作的持续开展，医药机构“明目张胆”的骗保行为得到了有效遏制，但违法违规使用医保基金现象依然普遍存在，同时还呈现出手段更趋隐蔽并和医疗腐败交织的特点。因此，还需通过飞行检查的有力手段来保障医保基金的安全规范使用。

     从去年的通过结果可知，飞行检查绝非“走马观花”，尤其在今年医疗反腐升级的大背景下，这把医保监管的“利刃”只会更加锋利。

二、严查三大领域，飞检颗粒度精细化

     伴随着医改深入，医保飞检也始终在与时俱进地调整升级。

     今年5月起，新发布的《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》正式施行。相较2019年发布的《医疗保障基金监管飞行检查规程》，新版拓宽了启动飞检的情形，更加强调跨部门联动和后续的移交处理。

     其中新增的“新闻媒体曝光，造成重大社会影响”这一启动情形，监督范围扩展到社会层面，监管覆盖面显著提高。此外，新版还在智能监控方面，增加了大数据筛查的形式，医保基金监督颗粒度进一步提升。

     根据《方案》，今年选定医学影像检查、临床检验、康复三个领域作为检查重点。检查范围为2021年1月1日—2022年12月31日期问医保基金使用和管理情況，必要时可追溯检查以前年度或延伸检查至2023年度。

     新的检查重点已经确立，但这并不意味着血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）等领域将放松监管力度。