2019年，国家层面出台诸多政策让公立医院应接不暇，比如567个县域开展紧密型医共体建设、区域医疗中心建设试点、三级公立医院绩效考核，也包括明年即将实施的二级公立医院绩效考核。

如果，我们不懂改革的逻辑可能会觉得这些政策杂乱无章，从而忽视了外部环境的变化。

俗话说“温故知新”，在2019已经余额不足之际，“医学界”带你一起回顾过去一年的重磅级政策，希望我们能从瞬息万变的大环境中，找出“医改”的底层逻辑，让各级医疗机构和医护人员知道自己下一步该往哪里迈？

▌NO.1 “整合医疗”时代！区域医疗机构从竞争到共生

首先我们必须提及“整合型医疗卫生服务体系”的概念，因为这样有利于我们关注医改时，能把聚焦在个体的目光转向全局。 之前，我国医疗卫生服务体系更强调针对体系内各成员的改革，比如公立医疗机构改革、社会办医疗机构改革；专科医疗机构改革、综合医疗机构改革。但忽略了各医疗机构的协同和联动，这样不利于”健康中国”大目标的实现。 2019开始，这种各级医疗卫生机构的独立屏蔽有被打开趋势。 首先，在县域医疗资源整合上，今年5月，国家卫健委下发《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》，今年5月国家卫健委发文要在全国500个县域试点医共体建设，随后又公布了567个试点县名单。该《通知》要求“力争到2020年底，县域就诊率达到90%，县域内基层就诊率达到65%左右，基层医疗卫生机构有能力开展的技术、项目不断增加。” 值得注意的是，相关部门对县域医共体的考核不再是县级医院、卫生院、村卫生室等个体，而是县域内就诊率。 其次，在城市顶级医疗资源上，11月5日，国家卫健委下发《区域医疗中心建设试点工作方案》，提出由30家三甲医院牵头，通过建设分中心、分支机构的形式，在河北、山西、辽宁、安徽、福建、河南、云南、新疆八各省区试点建设区域医疗中心。 这意味着30家国内顶级的医疗机构即将把科教研、高精尖医疗机构辐射到8个省份。

趋势

以上两个文件，是典型的整合医疗卫生服务体系的探索。背后都有一个共性，鼓励区域内各医疗机构从相互竞争走向合作共生。据“医学界”了解，目前相关部门已经在研究制定“整合型健康服务体系”相关文件，该文件将重塑我国医疗格局，值得行业关注。

 ▌NO.2 2020 三级、二级公立医院同步迎大考

2019对于公立医院来说，最关注的就是公立医院绩效考核。

元月，《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》这一重量级文件就已经下发，在首次三级公立医院绩效考核中，还有个别医院因为病案首页造假被卫健委通报的插曲，这一警示，进一步说明了国家层面对此事的重视。

年初是三级公立医院绩效考核工作的部署，12月就迎来了二级公立医院绩效考核通知的下发。按照文件要求，2020年，所有二级公立医院都要参加绩效考核工作。

“医学界”仔细对比两份绩效考核文件，发现无论是三级还是二级公立医院绩效考核，评价指标都聚焦在四个方面，分别为医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价。

趋势

这些指标看似简单，实则指明了我国公立医院发展的方向。

简单来说，随着公立医院筹资机制逐步明确，公立医院的资金池进入了平稳期，不会出现大幅度的增长。在有限的资源下，如何保障公立医院的公益性，这就要求医院用好资金池，杜绝浪费。

毫无疑问，在2020年，三级公立医院和二级公立医院绩效考核齐头并进下，公立医院必须提高运行效率，盘活存量才能长久发展。其中医院最容易做到的就是降低药占比、耗占比。同时，按照推进医疗机构合理用药工作电视电话会议精神，2020年，规范西医开中成药有望延伸到二级医院。

▌NO.3 医共体能否总额包干？答案就快揭晓

2019医疗圈最热的两个关键词就是“医保”和“医共体”，如果我们把这两个人气王放在一起会发生什么？

今年，全国范围内确定567家县域和两个省份作为县域医共体的试点省份。目前，各地已经在紧锣密鼓地开展医共体建设了，但内部的结合“形式”是不够的，还需要充分发挥医保杠杆作用。

在县域医保结算上，《关于开展紧密型县域医疗卫生共同体建设试点的指导方案》给予的指导方向是“探索实行医保按人头总额预算管理，建立结余留用、合理超支分担机制”。这一方向我们可以简单理解为，在县域医共体内提倡“医保总额包干”制度。在这方面，除了深圳罗湖有了成熟经验外，今年浙江也在这方面提出了探索。

趋势

据“医学界”了解，为了促进医共体内涵建设，让成员单位责任、利益、管理、服务真正实现一体化，目前国家医保局已经设立了专家组，进行“医共体总额包干”相关研究。在实体化建设方面，有望制定考核标准，达到考核标准后，医共体有望实施“总额预付，结余留用”政策。该政策实施后，将会加速分级诊疗格局形成。

▌NO.4  医保DRG上线，医院靠增量获利阶段将结束

6月5日，国家医保局发布《按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》 ，要求加快推动疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作，确定30个城市作为DRG付费国家试点城市。

原本，大家觉得DRG改革离自己很遥远，但随着后续CHS-DRG（医保版DRG）的问世，医院看到了DRG改革大势所趋。

按照文件要求，30个城市要在国家DRG付费试点工作组的统一领导下，按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。

趋势

对于这30个城市来说，离DRG实际付费的时间只有两年。DRG实施，医保部门是按病组给医院支付费用，医院的成本也会被均摊到各病组中。这意味着医院收治更多的病人并不一定能带来更大的利润。

所以，大医院要在两年内，改变过去传统靠增量提高医疗收入的模式，转向提供疑难杂症的诊疗上，转向内部精细化管理，这其中，包括科室设置、人员布局、岗位设置都会发生变化。